Amalan, terminologi dan pelan insurans kesihatan boleh kelihatan kompleks dan mengelirukan, tetapi mempunyai pemahaman umum yang baik adalah penting untuk memilih pelan yang sesuai untuk perniagaan anda. Sesetengah pelan insurans menggunakan sistem pencantuman, di mana penyedia diterbitkan bayaran bagi setiap ahli dan bukannya pembayaran untuk perkhidmatan. Bayaran kebaikan ini dikeluarkan secara bulanan atau tahunan dan boleh memberi kesan bagaimana penjagaan ditawarkan kepada pesakit. Kelebihan dan keburukan tangkapan pengambilan dari perbezaan bagaimana doktor dibayar dan risiko kewangan yang mereka tanggung ketika menetapkan ujian dan rawatan kompleks kepada pesakit.
HMO Vs. PPO
HMO adalah akronim bagi organisasi pengurusan kesihatan, kadang-kadang juga disebut sebagai organisasi penjagaan terurus, atau MCO. HMO menyediakan perkhidmatan perubatan pada kadar diskaun kerana pembekal dibayar setiap bilangan pesakit, dan bukannya melalui perkhidmatan. Apabila anda mempunyai pelan insurans kesihatan HMO, ini bermakna anda boleh menerima liputan hanya untuk perkhidmatan di dalam klinik dan hospital organisasi perubatan tertentu. Semasa pendaftaran, anda dan ahli keluarga anda memilih pembekal penjagaan primer, yang merujuk anda kepada pakar atau hospital yang diperlukan. Sekiranya anda tidak melalui pembekal penjagaan utama anda sebelum melihat pakar, perkhidmatan tidak akan dilindungi. Selain itu, tidak ada liputan rangkaian luar, jadi jika anda melihat profesional di luar rangkaian HMO anda, anda akan membayar 100 peratus daripada kos untuk perkhidmatan.
PPO adalah akronim bagi organisasi penyedia pilihan, kadang-kadang juga disebut sebagai titik perkhidmatan, atau pelan insurans kesihatan POS. PPO membangun rangkaian penyedia pilihan dan anda boleh memilih pembekal dalam rangkaian atau di luar rangkaian. Pembekal dalam rangkaian biasanya lebih berpatutan kerana pembekal insurans kesihatan anda merangkumi peratusan yang lebih tinggi dari kos untuk perkhidmatan. Anda boleh memilih pembekal penjagaan primer, tetapi anda tidak dikehendaki, dan secara umumnya anda bebas untuk mendapatkan penjagaan daripada pakar tanpa rujukan. Penyedia dalam rangkaian PPO dibayar melalui sistem bayaran untuk perkhidmatan, dan bukannya dengan jumlah pesakit yang terdaftar.
Syarikat-syarikat yang Menyediakan Pembayaran Berkepribadian
Syarikat insurans HMO menyediakan pembayaran bayaran kepada doktor dan pembekal lain secara bulanan atau tahunan. PPO tidak menyediakan bayaran pengambilan kerana mereka beroperasi dengan bayaran untuk perkhidmatan. Sesetengah majikan menawarkan pilihan HMO dan PPO kepada pekerja, sementara yang lain hanya menawarkan satu atau yang lain. Medicare menawarkan pilihan HMO dan PPO, dengan pelbagai kos kepada pengguna. Sesetengah HMO merancang menawarkan tahap pengambilan untuk membenarkan rawatan masalah kesihatan yang lebih kompleks atau kronik dengan cara yang bertanggungjawab, tanpa risiko kewangan yang tidak wajar kepada doktor.
Kelebihan Ketuanan
Terdapat kelebihan dan keburukan pengambilan, seperti dalam sistem pembayaran penjagaan kesihatan. Sesetengah kelebihan dimaksudkan untuk mengurangkan kos dan meningkatkan kualiti penjagaan:
- Menguruskan sistem pengapungan boleh menjadi lebih mudah dan kos yang lebih berkesan kerana satu-satunya perkara yang perlu dijejaki ialah jumlah ahli yang didaftarkan. Tidak perlu menggunakan kod pengebilan rumit atau mengisi kertas kerja atau tuntutan yang terlibat.
- Aliran tunai lebih diramalkan untuk pembekal, dan ahli-ahli mempunyai kos penjagaan kesihatan yang lebih dapat diramal. Penganggaran adalah lebih mudah apabila anda tahu berapa banyak wang yang masuk atau keluar.
- Penjagaan pencegahan adalah tumpuan yang kuat kerana kosnya lebih efektif untuk pembekal daripada merawat masalah kesihatan yang rumit dan kronik di kemudian hari. Ini lebih baik bagi ahli yang mungkin mengalami peningkatan kesihatan sepanjang jangka masa panjang.
- Campurtangan, ujian dan penjagaan yang tidak perlu adalah terhad kerana doktor ingin mengurangkan kos untuk memaksimumkan keuntungan mereka. Pesakit tidak perlu mengambil berat tentang membayar ujian atau prosedur tambahan yang tidak diperlukan.
Kelemahan Pengapit
Walaupun sistem pengkajian mempunyai kelebihan dan kadang-kadang dapat membantu untuk menaikkan harga, itu bukan tanpa kesalahannya. Sesetengah orang mempunyai keprihatinan mengenai potensi kekurangan:
- Pilihan pesakit adalah terhad. Jika anda menyukai doktor anda, tetapi dia meninggalkan rangkaian, anda tidak mempunyai pilihan selain memilih pembekal penjagaan primer atau membayar poket. Anda juga mesti mendapatkan rujukan sebelum melihat pakar atau menjalani prosedur. Jika pembekal penjagaan utama anda tidak bersetuju dengan kebimbangan anda, anda mungkin dinafikan rujukan, meninggalkan anda tanpa penjagaan yang anda inginkan.
- Sistem pengambilan kadangkala boleh menggalakkan penyedia untuk mengambil lebih banyak pesakit daripada yang mereka boleh menjaga secara realistik, untuk meningkatkan gaji mereka. Ini bermakna masa dengan doktor boleh menjadi sangat terhad dan pelantikan boleh melibatkan menunggu lebih lama daripada yang anda mahukan. Ini juga bermakna pembekal lebih cenderung merasa tertekan dan tergesa-gesa ketika mereka bergegas dari pesakit ke pesakit.
- Penyedia boleh menjadi pelit dengan hati-hati, memilih untuk tidak memerintahkan ujian dan prosedur yang berpotensi membantu untuk mengurangkan kos dan keuntungan. Ini membawa kepada persekitaran kerja tertekan bagi pembekal dan boleh menyebabkan pesakit menderita atau merasa tidak berdaya dalam mencari penjagaan yang mereka perlukan.
- Penyedia mungkin tergoda untuk hanya menerima pesakit yang lebih sihat untuk mengekalkan kos dan keuntungan. Sesetengah pelan bertanda menawarkan sistem bertingkat yang membantu mengurangkan kemungkinan ini, tetapi risiko kekal. Ini boleh meninggalkan pesakit tanpa pilihan yang baik untuk menerima penjagaan yang mereka perlukan.
