Apabila memproses tuntutan perubatan, syarikat insurans kesihatan menetapkan kod untuk perkhidmatan yang berbeza, dengan setiap kod yang sepadan dengan kos tertentu. Hasil daripada Akta Pengurangan Dokumen 1995, sistem penjagaan kesihatan telah berpindah ke rangkaian berkomputer untuk memproses fail pesakit dan tuntutan insurans. Dan sementara sistem pengkodan medik standard wujud, syarikat insurans juga menggunakan kaedah bukan pengkodean sebagai cara untuk menilai semula kos tuntutan piawai.
Sistem Pengekodan Penjagaan Kesihatan
Dengan berlalunya Akta Kemudahalihan dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan pada tahun 1996, sistem pengkodan standard menjadi keperluan mandatori untuk proses bil insurans. Berdasarkan protokol prosedur Persatuan Perubatan Amerika - juga dikenali sebagai Prosedur Progrektural Semasa (CPT) - Sistem Pengkodan Prosedur Penjagaan Kesihatan wujud sebagai standard pengkod untuk penyedia kesihatan dan syarikat insurans. Kod ini membolehkan penanggung insurans memproses sejumlah besar tuntutan perubatan secara konsisten dengan memberikan kos yang sepadan kepada setiap kod perubatan. Kesan struktur kos pelan penjagaan terurus telah menjadikan penanggung insurans untuk menilai banyak kod piawai untuk memenuhi setiap kadar dan kos pelan kesihatan. Akibatnya, syarikat insurans menggunakan sistem pengekodan tidak standard untuk menilai semula harga dan kadar perkhidmatan yang sedia ada.
Program Pembaikan Semula
Program penambahbaikan menyediakan cara untuk syarikat insurans untuk menolak tuntutan perubatan bayaran untuk perkhidmatan standard yang dikemukakan oleh doktor dan penyedia penjagaan kesihatan. Jenis rangkaian pelan kesihatan doktor atau kumpulan doktor mengambil bahagian dalam menentukan jenis program penambahbaikan yang digunakan. Kerana strategi penetapan harga yang berbeza yang digunakan dalam pelan penjagaan terurus yang berbeza - seperti HMO, PPO dan POS - diskaun boleh berbeza-beza bergantung kepada produk atau perkhidmatan yang diberikan, pasaran atau wilayah yang terlibat dan jenis penyedia yang menawarkan perkhidmatan. Program penstrukturan semula menggunakan prosedur atau kod tidak standard untuk memproses tuntutan bil perubatan.
Faktor Repricing
Menurut Rangkaian Perniagaan Interaktif CBS, syarikat insurans boleh mempertimbangkan sebanyak 50 faktor yang berbeza apabila menilai kos kod standard. Pada akhirnya, jenis kontrak penanggung insurans ada di tempat dengan pembekal menentukan faktor penambahbaikan yang dikenakan. Faktor-faktor yang dipertimbangkan termasuk jenis pembekal, seperti seorang doktor berbanding pakar. Di mana seseorang yang menerima rawatan juga boleh mencetuskan kesan penambahan semula dalam kes-kes di mana seseorang menerima rawatan di dalam rangkaian pembekalnya yang ditugaskan berbanding di luar rangkaian. Di samping itu, faktor penambahbaikan boleh memainkan peranan apabila harga preskripsi kos, bergantung kepada jenis pelan preskripsi yang ada pada seseorang.
Kesan Pembaikan Semula
Banyak pejabat doktor dan kebanyakan hospital mempunyai kaedah pemprosesan tuntutan berkomputer yang menggunakan program perisian pengurusan pengebilan untuk memproses dan mengemukakan tuntutan insurans. Dan sementara pembekal menggunakan sistem pengkodan standard untuk caj pengebilan, kesilapan pengebilan masih boleh dihasilkan daripada menggunakan kod rawatan yang tidak sesuai dengan program penilai semula penanggung insurans. Apabila ini berlaku, penanggung insurans boleh membayar atau membayar lebih atas tuntutan yang dikemukakan. Dalam kes di mana penanggung insurans mempunyai kontrak dengan Medicare, bayaran berlebihan boleh menyebabkan penyumbang masalah yang besar. Apabila pelbagai bayaran kurang berlaku, pembekal boleh kehilangan wang; terutamanya dalam kes-kes di mana beberapa kesilapan hasil daripada perkhidmatan yang diberikan secara kerap, seperti ujian darah atau peperiksaan fizikal.
